Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Mẫu phiếu thanh toán ra viện là mẫu phiếu thanh toán được bệnh viện lập ra khi bệnh nhân tới thanh toán tiền viện phí trước khi ra viện. Mẫu phiếu thanh toán nêu rõ thông tin bệnh nhân, thời gian nhập viện, nội dung khám chữa bệnh tại bệnh viện, tổng số tiền cần thanh toán… Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu thanh toán ra viện tại đây.
Mẫu phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh, khám nghiệm tử thi
Mẫu phiếu thanh toán ra viện
Nội dung cơ bản của mẫu phiếu thanh toán ra viện như sau:
Sở Y tế: ………………………… BV: ……………………………… |
| MS: 38/BV-01 Số vào viện …………………. |
– Họ tên người bệnh: …………………………………………………….. Tuổi: ………………… Nam/Nữ
– Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..
– BHYT: giá trị từ ……./……./………… đến ……../………/……….. Số: ………………………..
– Nơi giới thiệu: ……………………………………………………………. Nơi cấp BHYT: ……….
– Khoa: ………………………. Buồng: ……………………………….Giường: ……………………..
– Vào viện lúc: …….. giờ ……..; ngày ………/………/……………… Ra viện lúc: …… giờ ……; ngày ……./……./…….
– Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………..
| Nội dung | Đơn vị | Số lượng | Đơn giá | Thành tiền |
| 1. Xét nghiệm | ||||
| – | ||||
| Cộng (1): | ||||
| 2. Chẩn đoán hình ảnh | ||||
| – | ||||
| Công (2): | ||||
| 3. Nội soi-Thăm dò: | ||||
| – | ||||
| Cộng (3): | ||||
| 4. Dịch truyền, máu, đạm | ||||
| – | ||||
| Cộng (4): | ||||
| 5. Thủ thuật, phẫu thuật: | ||||
| – | ||||
| Cộng (5): | ||||
6. Thuốc: | ||||
| – | ||||
| Cộng (6): | ||||
| 7. Loại giường chuyên khoa: | ||||
| – | ||||
| Cộng (7): | ||||
Tổng chi phí (Cộng: 1+2+3+4+5+6+7): (bằng chữ): | ||||
| THANH TOÁN: | ||||
| – Kinh phí sự nghiệp: …. đ | ||||
| – BHYT: …. đ | ||||
| – Người bệnh trả: ….. đ |
Bằng chữ: …………………………………………………………………………………………………….
Biên lai số: ……………………………………………………………………………………………………
| Ngày….tháng…năm…. | ||
| GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOA Họ tên ……………………………. | Y TÁ (ĐD) TRƯỞNG KHOA Họ tên ……………………………. | KẾ TOÁN VIỆN PHÍ Họ tên ……………………………. |
| DUYỆT CỦA BHYT Họ tên ……………………………. | XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (hoặc gia đình) Họ tên ……………………………. |
Hướng dẫn: In khổ A4 dọc, 2 mặt.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Thông báo/đăng ký sửa đổi, bổ sung nội dung chương trình khuyến mại 2023 -
Báo cáo tình hình công tác phi chính phủ nước ngoài của Ủy ban công tác 2023 -
Mẫu đơn đề xuất nguyện vọng -
Hồ sơ chứng từ khấu trừ thuế TNCN điện tử -
Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư 59/2021/TT-BCA -
Phiếu bổ sung hồ sơ Đảng viên mẫu 03-HSĐV 2023 mới nhất -
Mẫu chương trình hành động cá nhân năm 2023 mới cập nhật -
Bảng đăng ký thi đua công đoàn năm 2023 -
Mẫu biên bản bầu Chi hội trưởng Chi hội phụ nữ 2023 mới nhất -
Mẫu 19-KNĐ: Mẫu giấy giới thiệu cử Đảng viên đi thẩm tra lý lịch 2023 mới nhất
